הניתוח הצליח, המטופלת נפטרה

להאזנה לפרק:


בני הזוג דבי ומרסלו בורוסקי ניסו להיכנס להריון מזה זמן רב, ללא הצלחה. לבסוף, הגיעה לעולם ביתם הבכורה ושמה בישראל: נטע-לי. נטע-לי הייתה משוש חייהם של דבי ומרסלו, בבת עיניהם. לכן בגיל שלוש וחצי, כאשר התגלתה פזילה בעיניה, הם החליטו לשכור את שירותיו של מנתח עיניים מומחה באופן פרטי, ובנוסף שכרו את שירותי בית החולים אסותא לביצוע הניתוח.
מדובר בניתוח פשוט ושגרתי, לתיקון פזילה- בעיה דיי נפוצה בקרב ילדים קטנים.

בשני ליוני 2005 בשעה 10:30 בבוקר, נכנסה נטע-לי לחדר ניתוח בבית החולים, לביצוע ניתוח ע"י ד"ר חיים בן יוסף סטולוביץ. ד"ר סבטלנה רוסו-לופו שובצה כרופאה מרדימה בניתוח. לאחר ההרדמה, ד"ר סטולוביץ' החל בניתוח עינה הימנית של נטע-לי, ולאחר מכן בשעה 11:15 עבר לנתח את עינה השמאלית. מה שהוא לא ידע הוא, שבזמן זה ליבה של נטע-לי כבר אינו פועם וחמצן לא מגיע אל מוחה.

לפתע, תוך ביצוע הניתוח בעין שמאל, הבחינה אחות חדר הניתוח במקרה במסך המוניטור- שהראה סימני התראה של דום לב ופנתה לד"ר רוסו-לופו- הרופאה המרדימה. ד"ר רוסו-לופו בדקה את חיבורי המוניטור לגוף של נטע-לי, אולי החיבור לא תקין? כל אותה העת המשיך ד"ר סטולוביץ' לנתח את העין השמאלית של נטע-לי. רק לאחר שמכשיר המוניטור לא הראה כל סימן חיים, הוא הורה על הפסקת הניתוח, והוחל במאמצי החייאה.
ב-11:35, בסה"כ שעה לאחר שנטע-לי נכנסה לביה"ח אסותא, היא כבר פונתה, מחוסרת הכרה למחלקת טיפול נמרץ בביה"ח "שניידר" בפתח תקווה. זאת לאחר שמאמצי ההחייאה הובילו לפעילות לב מחודשת, אך עד לשלב זה כבר נגרם נזק מוחי רב.

ב- 5 ביוני 2005, 3 ימים לאחר האירוע, בשעה 14:40, לאחר שלא אותרה כל פעילות מוחית אצל נטע-לי ז"ל, נקבע מותה ואבריה נתרמו להשתלה. ליבם של דבי ומרסלו נשבר.

מה קרה שם בדיוק...? האם מדובר בתאונה? או אולי ברשלנות רפואית, שהביאה למותה של נטע-לי? ואולי, בכלל, פשע חמור בהרבה?

האורח שלי לפרק הזה הוא ד"ר דניאל אוחנה, מי שהיה המרצה שלי במהלך לימודי תואר שני בקרימינולוגיה באוניברסיטה העברית. והעביר את הקורסים: מושגי יסוד במשפט הפלילי וסדר דין פלילי ודיני ראיות. המקרה הזה עלה במהלך הקורס מושגי יסוד במשפט הפלילי, ומאז- לא ממש יצא לי מהראש.

בינואר 2007 הגישה פרליטות מחוז ת"א כתב אישום נגד ארבעה נאשמים בתיק: הראשון, בית החולים- אסותא, שם בוצע הניתוח. השני- ד"ר סטולוביץ' מנתח העיניים, השלישית- ד"ר סבטלנה רוסו-לופו, הרופאה המרדימה, והרביעי- ד"ר אדריאן מיכאלקה, מי שבזמנו שימש כמנהל מחלקת הרדמה בבית החולים אסותא. השופט, צבי גורפינקל, נאלץ לדון ולשפוט באחד המקרים הקשים, הטראגיים והטראומטיים בתולדות הרפואה בישראל. הכרעת הדין ניתנה במרץ 2009. המילים הכתובות בו, מאוד ברורות ולא משתמעות לשתי פנים. לפסק הדין המלא.

צבי גורפינקל / צילום: שלומי יוסף. מתוך אתר גלובס.


נתחיל בסעיף האישום החמור ביותר, בעבירת ההריגה, שהוגש כנגד ד"ר רוסו-לופו, הרופאה המרדימה בעת הניתוח; לפני שהחל הניתוח, רוסו-לופו הרדימה את נטע-לי הרדמה כללית, ע"י חומר הרדמה מסוג "אלוטן" בריכוז של בין 4-5% באמצעות מסיכה שהונחה על פניה,  וחיברה אותה למכשיר הנשמה ומוניטור לשם מעקב אחר מצבה במהלך הניתוח.

הפרקליטות טענה שד"ר רוסו-לופו נרדמה, ממש כך, בעת הניתוח של נטע-לי ז"ל. אבל לא זו בלבד שהיא נרדמה, לפי כתב האישום, אלא היא יצרה תנאים שאפשרו את הירדמותה. בין היתר, היא החלישה את עוצמת צליל ההתראה הקולית במוניטור באופן שהתראה לא נשמעה כלל במהלך הניתוח, והסיטה את צג המוניטור באופן שלא אפשר לה לעקוב אחר סימני חיים אצל נטע-לי ז"ל. חשוב להבין, ולמעשה קריטי להבין, שהחדרת אלוטן לגוף מנותח בריכוז כזה למשך יותר מדקות בודדות, מביאה לדיכוי שריר הלב ולדום לב. תפקיד הרופא המרדים הוא לא רק להרדים את המטופל, אלא להפחית את ריכוז האלוטן למינון של אחוז עד שני אחוזים למשך כל יתר מהלך הניתוח.
הפרקליטות טענה שאי-הפחתת המינון של החומר המרדים משול להריגה במקרה הזה ולא מסתכם רק בגרימת מוות ברשלנות, מכיוון שלטענתם, רוסו-לופו הייתה אדישה לגורל נטע-לי, הייתה מודעת לסכנה ובכל זאת הכינה עצמה לשינה ונרדמה. רוסו-לופו טענה מנגד שנטע-לי סבלה ממחלת אפשטיין-בר; וירוס שפוגע בכבד ועלול במקרים נדירים לפגוע בשריר הלב, ולכן על אף שהתרשלה ללא ספק באי הפחתת ריכוז האלוטן לא ניתן לראות בה אחראית ישירה למותה של נטע-לי.

השופט גורפינקל התייחס לטענה הזו בפסק הדין, וכתב: "עובדה היא שאיבריה הפנימיים של המנוחה נתרמו להשתלה, ונבדקו קודם לביצוע ההשתלה כך שברור שלא היו נגועים במחלה". רוסו-לופו הודתה שגרמה למותה של נטע-לי, אבל ביקשה שההרשעה תהא בגין גרימת מוות ברשלנות ולא הריגה.

בואו נפתח את זה רגע. מה ההבדל ביניהם?

גורפינקל בפסק הדין לוקח אותנו, הקוראים, עקב בצד אגודל לגבי הכרעתו בנושא. לאחר שנקבע כבר כי ד"ר רוסו-לופו הביאה למותה של נטע- לי, מבחינה עובדתית, הוא בוחן את העובדות הידועות, במטרה לבחון מה היה הקונטקסט פה. האם ד"ר רוסו-לופו התרשלה, או שמא יש לה אחריות מוגברת בגלל היסוד הנפשי שלה בעת המעשה?
בעוד שבגרימת מוות ברשלנות נדרש יסוד של רשלנות, בהריגה נדרש יסוד של מחשבה פלילית. ומהי מחשבה פלילית? מודעות לטיב המעשה, לקיום הנסיבות ולאפשרות גרימת התוצאות.

עכשיו קצת רפואה, או יותר נכון הצד הטכני של חדר ניתוח. רובנו מכירים מסדרות טלוויזיה וסרטים, את הצליל הנורא של מוות: הביפפפפפפ הארוך הזה שמסמן למעשה כי אין יותר סימני חיים במטופל. צלילי "ביפ, ביפ" קצובים, לעומת זאת, מסמנים שהמטופל חי. לצלילים האלה אחראי מכשיר מוניטור- מכשיר רפואי שעוקב אחר נתונים פיזיולוגים של חולה. חשבתם פעם, מה היה קורה, אם הצליל הזה כלל לא היה נשמע?
אם היה שקט?
דממה?
שום ביפ?


המוניטור אמור להתריע בשני אופנים: ע"י השמעת אזעקה קולית- אלרם, או ע"י התראה ויזואלית שמשמעותה הבהוב אורות בצבע שונה מזה הדולק כאשר הניתוח מתקדם כסדרו.
בפסק הדין גורפינקל ציין, כי מכשיר המוניטור שהיה מעורב בניתוח היה תקין. מי שאחראי על הפעלת המוניטור והשגחה עליו הוא הרופא המרדים, או הרופאה המרדימה. הוא המשיך בציינו את העובדה, שלא נשמע קול אלרם כל משך הניתוח. המסקנה שהשופט הגיע אליה היא: ד"ר רוסו-לופו השתיקה את האלרם.

עכשיו נשאלת השאלה מדוע השתיקה את האלרם (את צלילי המוניטור)? מה היה המניע למעשה כזה? כדי לענות על כך, השופט גורפינקל חוזר אחורה, אל הלילה שלפני הניתוח- אל התאריך הראשון ליוני 2005. ד"ר רוסו-לופו סיימה לעבוד בשעה 23:30, והייתה צריכה לקום למחרת מוקדם על מנת להתחיל את עבודתה בשעה 7:00 בבוקר. עמיתתה לעבודה העידה במהלך הדיונים במשפט כי ד"ר רוסו-לופו קראה ספר עד 3:30 בלילה.

וואליד נאסר, ששימש אותה העת כסניטר ב"אסותא", עזר להתחיל את הניתוח של נטע-לי ז"ל. הוא העיד כי כשעזב את החדר הוא ראה את רוסו-לופו יושבת על כסא, שמה סדין על כתפיה, רגליה היו על דרגש וספר מונח על בית החזה. תיאור זה, בעיני גורפינקל, אינו מתיישב עם מצב של אדם הנרדם באופן פתאומי, אלא מתאים לתיאור של אדם המכין עצמו לשינה.
למעשה, במהלך המשפט היו עדויות רבות שהעידו על דפוס פעולה של רוסו-לופו: הרופאה המרדימה נהגה להירדם בעצמה במהלך ניתוחים בהם נטלה חלק כמרדימה. פרופ' יצחק וינוגרד, שנהג לבצע ניתוחים גם בביה"ח אסותא העיד כי רק עשרה ימים לפני הניתוח של נטע-לי הוא היה צריך לבעוט בכסא כדי להעיר אותה.
האחות ששימשה עוזרת למנתח (ד"ר סטולוביץ) העידה שבשעה 11:00 סיים ד"ר סטולוביץ לנתח את העין הראשונה, עבר לעין השנייה וכאשר סיים לטפל בשריר הראשון של עין זו, הרגישה לפתע שקט מוזר בחדר. היא הרימה את מבטה לכיוון המוניטור ואז ראתה את כולו מהבהב באדום, ומייד הפנתה את תשומת ליבו של המנתח וקראה למרדימה. כלומר, במקום שהמרדימה תהיה הראשונה להבחין באותות ההתראה הויזואליים במוניטור, אותם ראתה האחות, היא ישבה על כסא מבלי להבחין כלל במוניטור ונראתה רדומה.

כל הנסיבות הללו מעידות לפי הכרעת הדין, שד"ר רוסו-לופו נרדמה, לאחר שהכינה עצמה לשינה. היא השתיקה את קולות האלרם באופן כזה שלא יהוו "הפרעה", והחמיצה בכך את ההזדמנות לפחות לשמוע את קולות ההתראה, אם לא לראות אותם במסך המוניטור.

וכאן אנחנו מגיעים ל"שורה התחתונה" בעניינה של רוסו-לופו. השופט גורפינקל מצא לנכון להרשיעה בעבירת ההריגה, ובנימוקו כתב בין היתר כך:
(ציטוט) "יש לייחס לנאשמת אחריות פלילית כבדה בעניין השתקת הביפים (...) הזרמת הגז בריכוז ל 4-5% לגופה של המנוחה פרק זמן ניכר, הוא הגורם הישיר והמיידי למוות. הנאשמת ידעה על משמעות הדבר, וכשלא הפחיתה את עוצמת הגז, התרשלה. אילו בכך התמצה מחדלה לא היה מקום להרשיעה בעבירה בדרגה העולה על גרימת מוות ברשלנות. אולם, כשהצטברו כל יתר הגורמים: של השתקת האלרם, התעלמות ממסך המוניטור וכל סימני האזהרה הויזואליים, הליכתה לישון בזמן הניתוח, וההתעלמות מסימני מצוקה בזמן הניתוח- כל אלה מצביעים על אדישות מצד הנאשמת, ולמרבה הצער גם על קלות דעת תוך נטילת סיכון ומודעות לאפשרות של גרימת מוות, כפי שארע."

נשאלת השאלה- איך יודעים מה קרה מבחינת הנאשם, בנפשו? הרי מדובר בדברים פנימיים: מדובר ברגשות, ברצונות בכוונות. איך שופט יכול לפסוק מה התחולל בתודעת הנאשם, ומה היה יחסו כלפיי התוצאה שתיגרם?

לאחר שלב הכרעת הדין בפסק הדין, מגיע תור גזר הדין- כלומר, מה העונש שיוטל על הנאשם/ת במקרה בו הורשע/ה. ד"ר רוסו-לופו, הורשעה כאמור בהריגה. עונש המקסימום הוא 20 שנות מאסר. אולי אתם זוכרים שהיא ביקשה להרשיעה בעבירת גרימת מוות ברשלנות. העונש על עבירה זו, עם תוצאה זהה לגמרי, "קל יחסית"- עד 3 שנות מאסר בלבד.
השופט כאמור, לא נענה לבקשתה והרשיע אותה בעבירת ההריגה. צריך לדבר על הפערים הבלתי נתפסים בין עבירות ההמתה השונות. האם זה מתקבל על הדעת שקיימים פערים גדולים כל כך בעונשים בגין עבירות המתה שונות? ושאין מידרג של חומרת עבירות דווקא בעבירות שעניינן הוא הקריטי ביותר?

התשובה היא כמובן- לא. זה לא סביר שיש לנו גרף של עבירות המתה שנראה כך:
עונש מנדטורי על עבירת הרצח- מאסר עולם.
עונש מקסימום על הריגה- 20 שנים.
ועונש מקסימום על גרימת מוות ברשלנות- 3 שנים.
בתוך כל "קבוצה", ובמיוחד בעבירת ההריגה יש מינעד רחב. אבל הפערים בין הקבוצות עצמן תהומיים. אין רצף, אין קו הגיוני שמראה לנו איך העבירה, ככל שאנחנו עולים בסולם העבירות, בהדרגה הופכת לותר ויותר חמורה.
לצורך הזה בדיוק התכנסה ועדת קרמניצר, ואומנם זה לקח 10 שנים (מחצית מהעונש על עבירת ההריגה...), אבל לבסוף רפורמת עבירות ההמתה הספיקה להיכנס לחוק ממש לפני פיזור הכנסת. התיקון אושר בקריאה שלישית ב- 31.12.2018, ופורסם ב 10.1.2019. לקריאת תיקון חוק העונשין (תיקון מס' 137) התשע"ט- 2019.

בזמן המשפט, צריך לזכור, הרפורמה לא נראתה באופק.

השופט גורפינקל פרס את משנתו באשר לקביעת העונש, וביחס בין הכרעת הדין לגזר הדין: "פסק דין משול לשטר ששוברו בצידו: הכרעת הדין הינה השטר, גזר הדין הוא השובר. לא ניתן לומר מילים קשות בהכרעת הדין בלא לכבד את השובר של השטר ולגזור עונש שאינו עומד ביחס ישר למילים הקשות".

גורפינקל לקח בחשבון מספר גורמים נוספים:
נסיבות אישיות של ד"ר רוסו-לופו: אביה נטש אותה ואת אימה, היא למדה רפואה ברומניה ואף שאינה יהודיה נישאה ליהודי ועלתה ארצה. כלומר, הייתה כאן סוג של "אאוטסיידרית" וללא קשרי משפחה. ובסופו של דבר גם התגרשה- כך שבכלל מצאה עצמה דיי מבודדת. אלו נסיבות שיכולות לגרום לשופט לדון לכף קולה את הנאשמת. כמו כן, נשמעו במשפט עדויות אופי שלימדו על רגישות ומסירות לחולים ולבעלי חיים.
כאשר בחן פסיקות קודמות המתייחסות למקרים דומים, ציין גורפינקל את ד"ר יקירביץ- שהורשע בשנת 2004 שני מעשים של הריגה, מספר מקרים של פזיזות ורשלנות רפואית ואף עבירות שוחד וסחיטה. על ד"ר יקירביץ, נגזרו 6 שנות מאסר בפועל בסופו של דבר.
אבל, בהקשר זה השופט ציין הבדל מהותי לעומת המקרים של ד"ר יקירביץ, והוא בגיל המטופלים. מטופליו של יקירביץ היו מבוגרים, והוא לא צפה כי יש להם סיכוי להמשיך לחיות, ובטח לא באיכות חיים טובה. וזאת, בניגוד גמור בהשוואה לגילה הרך של נטע-לי ז"ל:
(ציטוט) "כאן מדובר בילדה קטנה, שנכנסה לניתוח פשוט ושגרתי שלא היה אמור להיות כל סיכון בצידו, ובמקום לצאת ילדה שמחה ומלאת חיים כפי שנכנסה, יצאה עם דום לב ונפטרה. הוריה של נטע-לי נקטו בצעד אצילי כאשר תרמו את איבריה וכתוצאה ממותה הטראגי המצער והמיותר, הוענקו חיים לילדים אחרים. לא מן הנמנע שלא רק תרומת איברים הפיק מותה של נטע-לי, אלא גם שינוי מצופה מהתנהגות עולם הרפואה לעומת מה שהיה בעבר".

בסופו של דבר, גורפינקל מציין כי ברור שד"ר רוסו-לופו לא רצתה במותה של נטע-לי ז"ל, אבל בפועל- כל מעשיה הובילו למוות המיותר. ההרשעה בהריגה מחייבת הטלת עונש שלא יפחת ממחצית העונש הקבוע בחוק לעבירת הריגה, זאת אומרת 10 שנות מאסר. אולם בהשוואה לעונש שנגזר על ד"ר יקירביץ (6 שנות מאסר), השופט סבר שעונש כזה עשוי להתפרש כעונש במטרתו נקמה בלבד, ולכן החליט לגזור עונש של 8 שנות מאסר.

ד"ר רוסו-לופו ערערה על הכרעת הדין ועל גזר הדין של השופט גורפינקל במחוזי, ועניינה נדון שוב בביהמ"ש העליון. היא טענה, שאין להרשיעה בעבירת ההריגה כי לא התקיימה דרישה הסימולטניות- כלומר, הדרישה שהיסוד הנפשי והיסוד העובדתי יתקיימו במקביל.
השופטים לא קיבלו את הטענה ואמרו, המעשה לגביו יש לבחון את מודעות המרדימה הוא העובדה שהיא נרדמה באופן מכוון. יחסה החפצי (כלומר היחס שלה כלפי האפשרות שהתוצאה תיגרם) היה לכל הפחות יחס של קלות דעת. המודעות לסיכונים שהייתה קיימת אצל רוסו-לופו בטרם הרדמה, "מועתקת" לזמן שהיא ישנה. לקריאת פסק הדין של ביהמ"ש העליון בעניינה של רוסו-לופו.

גזר הדין בביה"מ המחוזי, שאושר כאמור ע"י העליון- מסתיים במילים הללו של השופט גורפינקל, שמעידות על מבט רגיש ובעיניי גם, מרגש- על משפחת הקורבן. ולמילים של השופט גורפינקל:

"הוריה של נטע-לי, לא ביקשו נקמה, אלא ביקשו צדק מביהמ"ש על מנת שיבורר ההליך עד תומו. תקוותי כי הצדק נעשה, ומי ייתן וההורים יתנחמו עם שתי הבנות שהם מגדלים כיום, ומי ייתן שמותה של נטע-לי שאבריה נתרמו והעניקו חיים, יביא למניעת תקלות בעתיד, ע"י יישום הנחיות ביהמ"ש ע"י עולם הרפואה".

 המבט הזה על משפחת הקורבן, הוא לא מובן מאליו. תסכימו עם הפסיקה או לא, יש פה שופט שאכפת לו.
על כמה פסקי דין ניתן לומר שקיים מבט על צד הקורבן, ועל כמה שופטים?... 


זוכרים את הרופא המנתח?

ביחס לד"ר סטולוביץ, טענה הפרקליטות עפ"י כתב האישום, כי לא עקב אחרי סימני החיים של נטע-לי ז"ל, לא ווידא שד"ר רוסו-לופו ערנית, לא נתן תשומת לב מיוחדת לכך שמדובר היה בניתוח של ילדה קטנה, והמשיך לבצע את הניתוח ולא התחיל בהחייאה- גם לאחר שהתוודע להעדר סימני חיים, כפי שהשתקף בצג המוניטור.
השופט גורפינקל גילה לתדהמתו, שהתביעה וההגנה חלוקות ביניהן בשאלה- 

האם בכלל יש אחריות על מנתח לגורל המנותח מעבר לפעולה של עצם ביצוע הניתוח?

❓

ההגנה טענה שתפקידו של המנתח הוא לבצע את פעולת הניתוח, וכי כל היתר באחריות המרדים. השופט שמע עדויות שונות בסוגיה הזו:

פרופ' יצחק וינוגרד, העיד כי לדעתו, על המנתח להיות בקשר עם המרדים, ליצור שיתוף פעולה ביניהם. וכמו כן, לשיטתו אם אין נשמעים קולות מוניטור, אין מנתחים. ד"ר מיכאל שמש, רופא מרדים, סבור שהמנתח חייב להיות שותף למעקב על חיי המטופל. ד"ר גבריאל מסינגר העיד כי "זה מוזר להיות בחדר ניתוח שלא שומעים בו דבר".

לעומת זאת, היו עדים ואנשי רפואה שסברו אחרת. פרופ' יוסף קלאוזנר, מי שעמד בזמנו כראש המועצה הרפואית לכירורגיה (ומיטב ידיעתי- עדיין בתפקיד זה), העיד כי "אין אחריות הדדית בין מנתח למרדים, אין חפיפה ביניהם, אין היררכיה, והמנתח אינו נחשב לקברניט הספינה".
בהעדר הסכמה גורפת בקהילה הרפואית, השופט לא מצא לנכון להרשיע את ד"ר סטולוביץ בעבירת גרימת מוות ברשלנות. כאשר מדובר ברשלנות, עולה השאלה כיצד "האדם הסביר" היה נוהג, או במקרה זה- הרופא הסביר. ומכאן, שלא ברור שהתנהלותו של ד"ר סטולוביץ הייתה רשלנית ושרשלנות זו שהביאה למותה של נטע-לי ז"ל. 
השופט  גילה, לתדהמתו, (ולתדהמת כל מי שקורא את הכרעת הדין) שהמצב שהיה קיים לפחות באותו הזמן, הוא שלא הייתה נורמה ברורה, שמחייבת את המנתח לעמוד בקשר עם המרדים.
השופט החליט שהעובדה הזו כשלעצמה, מחייבת אמירה ברורה וחד משמעית של ביהמ"ש, בנושא שיש עמימות לגביו. השופט החליט שבהעדר נורמה קיימת, הוא יקבע את הנורמה, למען הסר ספק. אני אצטט מהכרעת הדין: "מנתח אינו פתולוג המנתח גופה, שמתרכז רק באיבר המנותח (...) אין טעם בביצוע ניתוח אם מסתבר שהמנותח נמצא במצוקה ומצוי בסכנת חיים. מהות הניתוח היא טיפול באדם כדי להביא להחלמתו, ולא ביצוע פעולה כירורגית גרידא בבחינת- "הניתוח הצליח אך החולה נפטר".

הסיבה שפס"ד הדין הזה כה משמעותי, מעבר למקרה הנורא באמת, הוא קביעת נורמה לרופאים. חישבו על זה. אדם, שאינו רופא, מגיע ובעצם אומר לכירורגים: "זה לא ייתכן שאתם תעבדו במנותק מהמרדימים"!
גורפינקל כתב:

❗️"אם העיד יו"ר המועצה הלאומית לכירורגיה כי אין אחריות הדדית (...) אין לראות בכך משום נורמה נכונה, ולפיכך אין לפעול על פיה".
 ומוסיף: "גם עמדת איגוד רופאי העיניים אינה משקפת את הנורמה המחייבת".

העתקי הכרעת הדין הועברו לגורמים הבאים: מנכ"ל משרד הבריאות וראש מנהל רפואה במשרד הבריאות, ראש האגף למדיניות רפואית בהסתדרות הרפואית, איגוד רופאי העיניים ו- המועצה הלאומית לכירורגיה, הרדמה וטיפול נמרץ.
גורפינקל הכריע שהמנתח התרשל בתפקידו בכך שלא מילא חובתו כמנתח- לא רק לבצע במיומנות את הניתוח אלא לעקוב אחר סימני החיים של נטע-לי.
לא הוכח קשר סיבתי עובדתי בין המחדל של ד"ר סטולוביץ לבין מותה של נטע-לי, ולכן גורפינקל השתכנע כי עליו לזכות אותו מהאשמה המקורית של גרימת מוות ברשלנות. אבל, ד"ר סטולוביץ לא יצא פטור מאשמה: במקום סעיף האישום המקורי, גורפינקל החליט להרשיע את ד"ר סטולוביץ בעבירה של מעשה פזיזות ורשלנות לפי סעיף 338 (7) לחוק העונשין. השופט בהמשך, גזר על ד"ר סטולוביץ ארבעה חודשי מאסר בפועל שניתן יהיה לשאת אותם בעבודות שירות.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

תגובות:

תגובת בא כוחה של סבטלנה רוסו-לופו:
נעשתה פנייה לעו"ד שמשון וייס, שייצג את רוסו-לופו גם בבית המשפט המחוזי וגם בערעור בביהמ"ש העליון. 
לא התקבלה תגובה.

תגובת ד"ר סטולוביץ':
"שאלותייך חשובות מאד. הן קשורות לתחום המקצועי של כלל המנתחים ולכן אני מפנה אותך לקבלת תשובה מהאיגוד המקצועי בו אני חבר: הסתדרות רפואית לישראל, ובו חברים רופאי העינים ושאר המנתחים".

הוסיפו הערות: